يلتزم مركز حماية وتأهيل النساء والفتيات بسرية المعلومات الواردة في هذه الاستمارة. يمكن تقديم البلاغ باسمك أو بشكل مجهول.
الاسم الكامل
رقم الهاتف
اسم الضحية
العمر التقريبي
نوع الانتهاك * عنف جسديعنف نفسيعنف جنسيعنف اقتصاديزواج قسريحرمان من الحقوقانتهاك آخر
مكان وقوع الانتهاك *
تاريخ وقوع الانتهاك
تفاصيل البلاغ *
هل الحالة بحاجة إلى تدخل عاجل؟ نعملا
إرفاق مستندات أو صور (اختياري)
